Sezione Medicina

da Leadership Medica n. 8 del 2007

Abstract

Lanciare le novità rappresenta un modo intelligente per rompere gli argini e introdurre nuove regole. Specie poi in ambito chirurgico il progresso estende in questi casi i suoi sviluppi anche ad altri settori, e può configurare nuove interpretazioni, indicazioni e strategie terapeutiche.
Questo quanto sta avvenendo, ad opera del Prof. Giovanni Persico, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e Preside della Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, presso il Centro di Eccellenza per le Innovazioni Tecnologiche in Chirurgia del policlinico universitario napoletano, dove un gruppo multidisciplicare di chirurghi e gastroenterologi sta lavorando con ingegneri biomedici e sta sperimentando nuovi strumenti e nuovi materiali per la chirurgia endoscopica avanzata.

Articolo

Nel 2004 Kalloo dimostrò per la prima volta la possibilità di attraversare la parete gastrica con un endoscopio flessibile e di raggiungere attraverso la cavità orale quella addominale.
È stato questo l'inizio di nuova era in chirurgia? Quello della chirurgia endoscopica transgastrica? Anche altri ricercatori, come Paul Swain, un pioniere nelle suture endoscopiche, hanno perseguito queste nuove frontiere ed hanno descritto le esperienze sulla colecistectomia transgastrica, la digiunostomia endoscopica transgastrica e l’appendicectomia transgastrica.
E’ possibile che  che la laparoscopia diagnostica (peritoneoscopia) con biopsia epatica, eseguita per molti anni dagli internisti possa allora ritornare di nuovo in auge per via perorale transgastrica?

Fig.1 Incisione della parete gastrica


Sanowski la avevano proposta in senso inverso nel 1981, usando un gastroscopio pediatrico flessibile come laparoscopio!
Sembra così che crollino le frontiere fra le varie discipline mediche: non è una novità infatti che gli endoscopisti possano forare impunemente i loro confini naturali, cioè la parete gastrica o il piccolo intestino, dal momento che questi organi sono relativamente sterili.
Il drenaggio transgastrico per via endoscopica delle pseudocisti o degli ascessi pancreatici sintomatici è oggi una procedura standard, che ha sostituito la chirurgia in gran parte dei casi nei maggiori centri di chirurgia endoscopica .
Seifert poi si è spinto ancora più avanti e, perforando non soltanto la parete gastrica, ma entrando addirittura nel retroperitoneo con un gastroscopio dopo aver ingrandito l’incisione, ha in tal modo effettuato una detersione di necrosi pancreatiche infette con un cestello di Dormia. In un caso, addirittura ha rimosso completamente una milza necrotica per via transgastica.
Pazzesco? Forse. Trenta anni fa,  pionieri della chirurgia endoscopica quali Ludwig Demling, Meinhard Classen, Michel Cremer e Peter Cotton sono stati definiti folli dai chirurghi del tempo quando effettuarono le loro prime sfinterotomie biliari o pancreatiche. Oggi questo territorio originalmente chirurgico è prevalentemente di competenza dell’endoscopista, e nella maggior parte dei casi, di un gastroenterologo.
Ma chi effettuerà queste nuove tecniche transgastriche, appena descritte, nell'immediato futuro? Il chirurgo o il gastroenterologo? Quest’ultimo sa solitamente maneggiare meglio l’endoscopio, per una pratica clinica quotidiana. Ma non è il chirurgo addominale, colui che possiede dimestichezza delle tecniche intraaddominali, in ambiente sterile, con strumenti laparoscopici rigidi?
La chirurgia endoscopica transgastrica è un approccio nuovo e in evoluzione che richiederà la collaborazione degli  endoscopisti e dei chirurghi, nel campo delle gatro-digiunostomie transgastiche, delle appendicectomie, delle colecistectomie, così come per le gastroplastiche e per i bypass per l’obesità.
E c’è da chiedersi poi se  la chirurgia transgastica dovrà essere effettuata in sala operatoria o nei locali di endoscopia?
In effetti altre tecniche interventistiche, come la cardiologia o la neuroradiologia interventistica o l’accesso percutaneo trans-epatico ai dotti biliari sono eseguiti prevalentemente in ambienti non-chirurgici, ma con sistemi di filtro, nei dipartimenti di radiologia. Perché non prevedere allora l’esecuzione anche della chirurgia transgastrica in locali di endoscopia chirurgica adeguatamente attrezzati?
E per la gestione delle complicanze? L’emostasi, un campo nettamente di competenza chirurgica per decenni, o per secoli, può essere oggi  gestito in 9 casi su 10 non-invasivamente dai gastroenterologi: l’endoscopia interventistica permette infatti da tempo il controllo di piccoli e grandi sanguinamenti gastrici, e può risolvere le perforazioni gastriche.

Fig.2 Legatura transgastrica del dotto cistico


I gastroenterologi ed i  chirurghi con pratica endoscopica saranno quindi gli specialisti di queste nuove tecniche del domani. E’ vero che le indicazioni e la combinazione delle procedure potrebbero cambiare col tempo. Le laparoscopie sono state eseguite dapprima in ambiente endoscopico e oggi sono praticate prevalentemente in ambiente chirurgico. Ci sarà allora un ritorno e una  più estesa applicazione diagnostica in futuro?

Limiti, alternative e prospettive

L'accesso transgastric alla cavità addominale apre quindi una nuova prospettiva e può essere particolarmente indicato per i pazienti ad alto rischio chirurgico. Tuttavia, deve essere ancora dimostrato che possa rappresentare in generale una metodica vantaggiosa aldilà dell’assenza delle incisioni cutanee.
Così anche altre tecniche di chirurgia mini-invasiva potrebbero trarre vantaggio dall’accesso transgastrico.
L'obesità patologica potrebbe ad esempio essere un ampio settore di ricerca per l’applicazione delle tecniche di chirurgia endoscopica transorale. La gastroplastica mediante bendaggio  verticale endoscopico è stata ad esempio effettuata sperimentalmente in vitro ed in animali da esperimento. Il notevole interesse commerciale di questa nuova tecnica, prevedibilmente più semplice ed economica, è certamente di stimolo alla ricerca, anche per ridurre i costi della sanità che sempre di più dovrà affrontare il problema della obesità patologica. Pertanto i pazienti obesi potrebbero in futuro rappresentare i maggiori candidati alla digiunostomia perorale transgastrica. E’ noto infatti come l’accesso per la chirurgia laparoscopica nel paziente obeso prevede l’applicazione del primo trocar, in uno spessore di grasso consistente, ad alto rischio quindi di complicazioni, anche infettive. Ed anche l’esplorazione chirurgica addominale nei pazienti obesi, non certo agevole,potrebbe avvantaggiarsi dalla combinazione della strategia transgastrica.
La derivazione digiunale transgastrica per la palliazione delle neoplasie pancreatiche rappresenta certamente poi un altro esempio, anche se la presenza di carcinosi peritoneale (una delle cause più frequenti di ostruzione intestinale) può rendere difficile o impossibile una anastomosi endoscopica, così come il regolare transito intestinale può essere rapidamente ostacolato da una progressione della carcinosi peritoneale, anche in caso di pervietà della anastomosi gastro-enterica.
Come identificare allora la porzione di digiuno adatta all’anastomosi?

Fig.3 Legatura transgastrica di vasi splenici


L’indicazione potrebbe derivare da criteri laparoscopici o derivanti dal lume intestinale:ostruzioni isolate, come nel caso della seconda parte del duodeno, possono essere facilmente superate da una gastro-enterostomia. Anche in questo caso potrebbe essere di vantaggio disporre di una guida dall’esterno: e mi riferisco all’estensione di alcune manovre combinate chirurgico-endoscopiche, come quella conosciuta come “rendezvous”.
Infine devono essere discussi gli aspetti economici. La chirurgia laparoscopica richiede certamente più tempo e costi maggiori rispetto alla chirurgia open. Pur tuttavia, nonostante sia più costosa, il bypass gastrico eseguito in laparoscopia offre ai pazienti una minore incidenza di complicanze peri-operatorie, una degenza più breve ed un più precoce ritorno alla vita sociale. L’attuale tendenza è quindi quella di stimare le spese effettive globali: e questo potrebbe in futuro essere un approccio trasferibile alla proposta delle tecniche transgastriche.

Fig.4 Chiusura della gastrostomia perorale

Abbiamo bisogno di queste nuove tecniche?

Stare fermi significa indietreggiare. Tutte le nuove tecniche devono affrontare le critiche da parte delle proprie discipline, per ciò che riguarda le percentuali di recidiva e di successo, l’efficacia curativa in campo oncologico, i costi ecc., argomenti che vanno oltre il grado di invasività e l'eliminazione delle cicatrici esterne. Allorquando infatti intervengono sviluppi della tecnica e vengono introdotte nuove strumentazioni, i risultati sinora raggiunti devono essere rivalutati e le indicazioni ridefinite, L’incidenza delle complicanze, anche di quelle mortali, sono sicuramente alla base di tutte le valutazione in ogni settore della medicina; dobbiamo però tendere, e anzi imporre, tutto ciò che può rappresentare una evoluzione ed un miglioramento, dal momento che in ogni fase di sviluppo della medicina i risultati devono essere riaggiornati continuamente.
In ultimo dobbiamo sottolineare che il beneficio del paziente deve essere al primo posto dei criteri di proposizione di una nuova tecnica e vale  sempre il detto che “qualcosa deve cambiare, ma non deve succedere niente di male”: e questo vale innanzitutto per il paziente, ma poi anche per il medico.

Quindi: avanti verso nuove frontiere!

Professor Giovanni Persico
Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Napoli Federico II

Bibliografia

1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60:114-7.
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