Medicina

da Leadership Medica n. 280 del 2010

La protesi totale d'anca è una tecnica che si è evoluta in modo tale da essere diventata una delle procedure più idonee ed affidabili che si abbia a disposizione. La sostituzione totale dell'articolazione ha trasformato la vita di numerosi pazienti dando loro la possibilità di essere ancora attivi senza più dolore. La sostituzione totale dell'anca è un'operazione eseguita per sostituire un'articolazione in grave artrosi o in seguito a fratture dell'estremo prossimale di femore, assai frequenti nei soggetti anziani.
L'articolazione dell'anca è un'articolazione a testa emisferica e ad alloggio concavo. L'emisfero è formato dalla testa del femore che si adatta perfettamente nell'alloggio concavo del bacino (acetabolo). Negli anni si sono acquisite numerose informazioni ed esperienze riguardo ai materiali delle protesi e alle relative indicazioni. Una tra i vari tipi di protesi oggi a disposizione del chirurgo ortopedico è quella a conservazione del collo femorale. Tra i principali vantaggi propri di questo tipo di protesi , ricordiamo innanzitutto la preservazione parziale dell'osso e la conservazione dell'anello del collo del femore.
E' una tecnica che si presta ad interventi mini invasivi e che lascia maggiori possibilità per interventi futuri. Inoltre in caso di necessità il chirurgo ortopedico può sempre optare per una revisione con protesi tradizionale. Le caratteristiche della protesi fanno si che vi sia una minor componente torsionale tra le forze assorbite dal collo e teoricamente una maggior durata dell'impianto. Questo tipo di protesi avendo una dimensione ridotta ed un riempimento mediale prossimale nell'osso contribuisce alla preservazione del bone stock, e si presta ad essere impiantato con mini incisioni. L'indicazione generale all'utilizzo di questo tipo di protesi è in quei casi dove la morfologia e la morfometria del collo femorale consentono una corrispondenza al profilo mediale dello stelo.
L' indicazione per patologia riguarda i casi di:

  • artrosi primaria
  • artrosi displasica
  • artrosi secondaria a necrosi cefalica idiopatica
  • artrosi secondaria a necrosi cefalica post-traumatica
  • revisioni di protesi resurfacing (se conservato il collo)

Riguardo all'età del paziente, si tiene conto dell'età biologica compatibile con una valida Densità Minerale Ossea, criterio peraltro generale per un corretto impianto non cementato. Questo tipo di protesi è invece controindicata in soggetti con anomale configurazioni morfologiche dell'anca come la coxa vara o la coxa valga, in soggetti osteoporotici per cause primitive o secondarie, e negli interventi di revisione di stelo femorale. Dopo lo studio clinico del paziente, la valutazione delle condizioni generali, una tappa fondamentale è il Planning preoperatorio radiografico. Questo viene eseguito su una radiografia del bacino, dell'anca patologica in antero-posteriore ed assiale in clinostasi, con distanza fuoco-film e con ingrandimento noti. Prevede inoltre la ricerca del Piano Radiografico di Elezione dell'Anca (P.R.E.A.), che consente di visualizzare al meglio il collo del femore sul quale valutare i templates (PREA, Molfetta L.-Radiologia Medica,18,180-4;2004) per la ricerca della corrispondenza fra curvatura mediale del collo femorale e curvatura mediale dello stelo; la valutazione del Cortical Index, espressione di una Densità Minerale Ossea appropriata ad un impianto a fissazione biologica (Noble o Dorr), e la valutazione del Flair Index, per lo studio dell'area metafisaria prossimale del femore (displasica, normale, a trombetta) e della capacità di accogliere lo stelo (Dorr).
Uno dei momenti della pianificazione è inoltre lo studio e la ricerca della linea di resezione, che è un momento importante della tecnica chirurgica. In generale la linea di resezione preserva il collo femorale con direzione medio-laterale sulla base del planning radiografico. L'evoluzione tecnologica e il progresso nello studio dei materiali ci permette oggi di avere a disposizione oltre ai vari tipi di protesi, componenti in tre tipi di materiali (Metallo , Polietilene , Ceramica) e diverse possibilità d'accoppiamento di queste (Poliet.-Met. ; Met.- Met. ; Poliet.-Cer. ; Cer.-Cer.).
L'accoppiamento delle componenti è infatti da tempo un argomento di ampio dibattito, precisiamo però che comunque la scelta spetta al chirurgo ortopedico e che ogni tipo d'accoppiamento ha i propri e specifici vantaggi e svantaggi. Tra i vantaggi propri dell'utilizzo di una protesi a conservazione del collo femorale ricordiamo la possibilità di ottenere ampi angoli di movimento articolare il cosiddetto Range Of Motion, con ridotti rischi di lussazione. Inoltre il tipo di protesi ci permette di conservare meglio la morfologia anatomica dell'articolazione coxo-femorale, proprio per la anatomicità dell'impianto stesso.
La sostituzione protesica dell'anca è un intervento che può essere eseguito attraverso differenti vie d'accesso. Quella scelta da me è la via laterale diretta con paziente in decubito laterale. Questa via d'accesso permette un maggior rispetto dei tessuti, un ottima visione intraoperatoria dell'acetabolo, un minor sanguinamento e la possibilità di poter eseguire l'intervento con un solo collaboratore in campo operatorio. Nel 2008 i casi trattati con questo tipo di protesi sono stati 27 dei quali 16 uomini e 11 donne con un età compresa tra i 39 e i 62 aa.

Uomo di 60 aaFig. 1 Uomo di 60 aa

Controllo radiografico postoperatorio dopo impianto di protesi
Fig. 2 Controllo radiografico post operatorio
dopo impianto di protesi

Controllo ad 1 annoFig. 3 Controllo ad 1 anno

L' accoppiamento da noi scelto è stato il Met.-Met. in 12 impianti e Poliet.- Met. negli alti 15.
Tra i vari casi , ne riportiamo uno di un Uomo di 60 aa.(fig. 4, a destra) con le relative immagini radiografiche in pre-, post-operatorio e nel controllo ad 1 anno (fig. 1-2-3).
In conclusione possiamo affermare, secondo la nostra esperienza, che le protesi a conservazione del collo offrono oggi una valida opzione chirurgica con le giuste indicazioni. A favore di questa tecnica vi sono infatti ottimi risultati in termini clinici, radiografici e di soddisfazione del paziente anche attraverso test di autovalutazione.

 

Dott. Avarotti

Dr. E. Avarotti
U.O.C. Director Orthopedics and Traumatology P.O. " Gravina "  Caltagirone
P.O. " M. Basso Ragusa " Militello Val Catania. Sicily Region - A.S.P. 3 Catania

 

 

 Dott. Comitini

Dr. S.Comitini
M.I. Clinica Ortopedica Universitaria O.V.E. Catania

 

 

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